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統合失調症についての特集記事がでます。

月刊ケア「統合失調症」特集原稿2015-7月に掲載予定の取材記事です。統合失調症についてわかりやすく解説したものですので、皆さん是非読んでみてください。

正しい理解に基づく治療と支援が重要
統合失調症

 統合失調症と聞くと、重度の病気でなかなか治りにくいと思う人はいないだろうか。しかし精神科が扱う疾患の中では頻度が高く、近年ではさまざまな治療の選択肢が広がり、社会復帰が可能なまでに病気を取り巻く状況は変化してきている。月に約50人以上の統合失調症患者さんが訪れているという、まつもとメンタルクリニック(北区)の松本出(まつもと いずる)院長にお話を伺った。

100人に1人が罹患する珍しくない疾患

 統合失調症は、考えがまとまりにくくなったり気持ちが不安定になったりする状態が続く精神疾患。精神科ではうつ病などと並ぶ代表的な病気で、100人に1人の割合で発症するとされ、多くは10代後半から30代前半くらいまでに発病のピークがあるという。
 「統合失調症の本質的な原因は解明されていませんが、前頭葉の機能障害による認知機能障害が疾患の中核であるということが分かってきています」(松本院長)。治らないのではという悪いイメージを持っている人も多いかも知れないが、治療薬やリハビリテーションの進歩によって社会復帰が可能となるまでに回復する病気となってきているという。

症状があっても本人は自覚がない

 症状は、陽性症状、陰性症状、情動障害、認知機能障害の4つに分類することができる。「陽性症状は本来あるはずのないものを見たり、聞いたりする幻覚や幻聴、あるべきでないことを信じ込んだりする妄想などの症状で、発症直後の急性期に起こる症状です。幻覚や妄想自体は他の精神疾患でも認められますが、統合失調症に特徴的なのは、本人に命令したりその存在を否定したりする内容の幻聴や他人が自分の悪口を言っているのではないか、バカにしているのではないかという疑い(被害関係妄想)などがあげられます。うつ病でも類似した症状が起こることがありますが、その違いは気分との同調があるかどうかという点がポイントとなります。うつ病の場合には気分が落ち込んでいる時期を中心としてこれらの症状が起こりますが、統合失調症では気分と無関係にこれらの症状が起こります。また自分の周囲の環境が無気味に変容して迫ってくる、誰かに付け狙われているという思い込みもよくみられます。このような症状があっても本人には病気だという認識がない(病識の欠如)も特徴的です」。
 陰性症状は陽性症状とは反対に本来あるべきものがなくなる状態で、表情や感情などがなくなって無表情になったり、意欲が低下して引きこもってしまったりすることがよく認められる。陰性症状は、慢性期に徐々に始まり長期間にわたって患者さんとその家族を苦しめるものである。
 情動障害は主にうつ状態であることが多く、急性期の陽性症状治療後にみられることが多い。認知機能障害とは注意力や集中力が持続しない、記憶障害、判断力が鈍る、物事の段取りが分からなくなるなど統合失調症の中核ともいえる症状で、患者さんの社会生活を困難にする一大要因である。
 「認知機能障害は発症前の前駆段階からあるといわれており、発症の5年程前には既に不登校や引きこもりなど社会的適応が不十分になっているケースがよくみられます。現在は病気の早期発見・早期の治療的介入のためにこの前駆段階の症状の研究が進められています。近年注目されている発達障害でも類似した症状がありますが、発達障害では症状が初めから一定ですが、統合失調症ではある程度の年齢を過ぎてから徐々に症状が現れる傾向があります。この分野は現在まだ研究段階であり、今後の進展が期待されます」。
 
変化する症状に合わせた薬物療法

 治療は薬物療法やリハビリテーションで、精神症状の緩和はもちろんのこと、認知機能の低下を予防し、場合によってはそれ高めることを目標として進めていく。患者さんは病気に対する自覚がないことも多いが、まつもとメンタルクリニックではパンフレットや心理教育などを通して、患者さんや家族に病気に対する理解を深めてもらっているという。また治療を行っていく際にも、患者さんの病気の状態を明確に説明してから、どのように薬剤を選択、変更していくのかなどを相談しながら共に方針を決定していくように努めている。
 「治療の中心は薬物療法で、非定型抗精神薬といわれる抗精神薬が主流となっています。幻覚や幻聴、妄想などの症状が強い場合にそれを緩和する作用があり、現在は3剤まで併用することが出来ますが、できるだけ単剤での使用を心がけるように推奨されています。薬剤の副作用、特に鎮静効果が強すぎると認知機能を妨げてしまい社会復帰が遅れる可能性があることから、変化する症状に合わせてバランスをとって治療を進めていく必要があります」。
 急性期の陽性症状は、薬物療法を開始して約1~2か月で落ち着いてくる。その後は認知機能を助け、再発を予防する目的で薬物療法を進めていく。
 「脳内神経伝達物質であるドーパミンの作用をブロックするドーパミンアンタゴニストというタイプの薬などがよく用いられますが、薬が強過ぎると副作用で陰性症状が悪化し、意欲やモチベーションの低下などが起こることがあります。そこで脳内の様々な部位に作用して効果を表すMARTAという薬剤や、ドーパミンという神経伝達物質の通り道を完全に遮断することなく、そのシステムのバランスをとる作用があるDSS(ドーパミン・システム・スタビライザー)という種類の薬剤が認可され、よりよい効果を得ながらかつ副作用の軽減も可能となっています」。
 統合失調症は再発を防ぐことが重要な病気で、症状がある程度収まっても薬を継続的に飲み続ける必要がある。そのため薬剤の形状などが工夫され、一日の服薬回数が1回ですんだり、水なしで飲むことが出来る(口腔内崩壊錠)などが可能となっている。また薬剤の中には注射薬もあり、1度の注射で2週間~1か月効果が持続し、患者さんの服薬管理の負担軽減に役立つものもある。
 「再発の大きな原因の一つに服薬が継続できない、不規則になるということがあり、これも病気の症状の一つといえるかもしれません。統合失調症は再発を繰り返すと前頭葉の委縮が進行し、それとともに認知機能がさらに悪化することが知られています。低い認知機能はさまざまな日常・社会生活に必要な技能の低下をもたらし、患者さんの生活の質は悪化し、社会復帰が妨げられます。持続的に効果のある注射薬は血液中の薬剤濃度が安定していることから、確実に症状を改善し副作用が出にくいという利点もあり、当クリニックでは社会復帰に成功、定職が持続している事例もあります。患者さんからは、受診するとき以外は病気のことを忘れていられる、必要な日常生活により専念できるという声も聞かれます」。

家族もチーム医療の一員

 薬物療法以外にリハビリテーションも重要な治療となる。デイケアや作業所、就労支援などを通して対人スキルや社会的技能の習得などの促進が行われているが、地域で患者さんが安心して生活できるような受け入れ体制はまだ不十分なのが現状という。まつもとメンタルクリニックでは訪問看護ステーションや作業所などと連携し、トータルで患者さんをサポートする体制を整えているという。
 リハビリテーションの分野では認知機能に特化した認知リハビリテーションも行われるようになってきており、前頭葉を鍛えることで認知機能の底上げを図ることを目的としている。
 「簡単に言えば、脳トレのようなもので、集団で「伝言ゲーム」を行ったり、じゃんけんで相手より後に負ける手を出す「後だし負けじゃんけん」、「ジャスチャーゲーム」などさまざまなプログラムがあります。今後はコンピュータープログラムなども開発され、取り入れられていくのではと予測されます」。
 どのような病気もそうであるように、統合失調症も早期発見・治療を行うことが重要。リハビリテーションも急性期の強い症状が治まれば、早期に開始すること望ましいという。
 「多くの疾患に共通するように統合失調症の治療もチーム医療が重要です。医師、コメディカルなどの医療関係者と患者さん本人やそのご家族が協力して病気に向き合い、共通の正しい理解に基づきながら常に一緒に判断、選択を行いながら、継続的な治療と支援を行っていくことが大切です」。

時効性製剤(デポ剤)

前回の勉強会では時効性製剤(デポ剤)についてのお話がありました。あまり聞きなれない方もおられると思いますので今回のテーマとして取り上げました。デポ剤とは、2週ないし1か月に一度だけ筋肉内に注射することでその効果が一般の服薬と同等に持続するものです。現在までに最近多用される非定型抗精神病薬としては2剤、そして今週さらに1剤が追加されます。これらはリスペリドン(リスパダール)、パリペリドン(インベエガ)、アリピプラゾール(エビリファイ)で、全て統合失調症の薬です。以前から定型抗精神病薬(第一世代とも呼ばれ、少し古い薬)でのデポ剤は存在していましたが、副作用の点で問題もあり、またこのような薬物を患者さんに無理やり投薬して管理してしまうのは人権的に問題があるのではなどの偏見があり、一時この剤型はすたれかけていました。しかし、統合失調症の患者さんの中には病識に乏しく、副作用を嫌がり、またきちんと服薬することが病気のため困難であるという方達が多くいて、それらの問題を改善するデポ剤が再発予防に有効であることがわかってきました。また患者さんの中には、社会復帰も目指しておられる方もおり、そのような方には、日中服薬しないでいられて仕事やプライベートな生活を充実させることのできるという面でデポ剤は有用であると思います。さらに言えば、デポ剤への切り替えで副作用も軽減でき、症状のさらなる改善が得られる患者さんが多くいることも確かです。おそらくデポ剤投与後の薬剤の血中濃度が安定していることが大きな要因でしょう。私も病院勤務医時代から、多くの患者さんがデポ剤によってよりよい生活を送れるようになることを経験してきました。上記のお薬を服薬しているが、なかなか症状コントロールが、社会生活がうまくゆかない患者さんは一度ご相談いただければと思います。

統合失調症の治療法(第3回)ー認知機能障害についてー

  統合失調症の症状の中では、幻覚、妄想など普段あるべきでないものが出てくる陽性症状、意欲低下や社会性の喪失などあるべきはずのものが失われる陰性症状がよく知られています。認知機能障害は、これらの症状と同列、ないしはそれ以上に重要な症状なのですが、あまりよく知られていないように思われます。難しい言葉ですが、統合失調症の特徴を知り、適切な治療をするには欠かせない概念なので今回はこれについて紹介します。

  狭義の認知とは、外部からの情報を知覚し、判断し、記憶し、それに対して反応するという過程に関わる一連の脳機能をいいます。つまり、物事をスムーズに頭の中で処理する力のことです。これには、注意力、記憶力、遂行能力(実行能力)などが必要とされます。もう少し拡大した概念に、社会認知があります。社会認知とは集団の中で、刻々と変化していくメンバーの相互関係を把握し、それに応じて次にとるべき行動を 臨機応変に選択し、適応的に生存していくために必要となる認知機能のことです。これには、他者に共感し、他者の行動を理解・予測・操作する能力が必要とされます。

  このような認知機能が、統合失調症の患者さんでは発症する前から存在していて、発症後にはさらに悪化することが知られています。加えて、患者さんには身辺自立、自律性、意志・意欲、社会性など、いわゆる「自分についての障害」が存在しています。これらの認知機能障害は精神症状以上に患者さんの生活における機能レベルと関連しており、以下のような食事、金銭、服装などの問題を含めた生活技能の不得手(生活障害)の原因になるのです。
  
・人付き合い、挨拶、気配りなどの対人関係の問題
・仕事場では生真面目と要領の悪さが共存し、飲み込みが悪く、習得が遅く、手順への無関心、能率・技術の低さ     が、協力を必要とする仕事に困難をもたらす
・安定性に欠け、持続性に乏しい
・現実離れ、生きがい、動機づけの乏しさ

統合失調症の治療法について(第2回)

前回は、旧世代の抗精神病薬が1950年代に登場したお話をさせていただきました。
これらの薬はドーパミンという神経伝達物質の流れを遮断することで幻覚や妄想(元来あってはならない異常体験が出現するという意味で、陽性症状と呼びます)を軽減することには大きく役立ちましたが、副作用、特に運動機能を悪化させる、の点で改善の余地がありました。最近10~20年間の神経科学の進歩には目覚ましいものがあり、それらの知見に基づいて新しい抗精神病薬が登場してきました。今回はこれらの薬の話です。

新しい抗精神病薬(新規抗精神病薬)は、いずれも以下の目標を達成するために開発されてきました。1)効果の改善 2)副作用の軽減 3)患者さんの社会復帰を助ける、などです。1)に関してですが、陽性症状だけでなく、ひきこもりや意欲の低下(元来あるはずの機能がなくなるという意味で、陰性症状と呼びます)、抑うつや不安などの感情面の症状などにも効果を表すように工夫されています。最近では、統合失調症の中核的症状である認知機能障害(これについては3)にも大きく関係するところなので、次回解説します)に対する効果も研究されています。副作用に関しては、運動系の副作用は大きく軽減され、患者さんのQOL向上に大きく役立ったわけですが、高脂血症、糖尿病、肥満などの生活習慣病に関係する新たな副作用があることがわかり、その対策を早期に行うことが望まれています。

現在、日本で使われている新規薬には、リスパダール、ジプレキサ、セロクエル、ロナセン、ルーラン、エビリファイ、クロザリール(いずれも商品名です)などがあります。いずれもドーパミンだけでなくその他の神経伝達物質の流れを調整することで様々な効果を発揮します。各々の薬剤には特徴があり、患者さん一人ひとりで反応性も異なりますから、主治医の先生とよく話し合って、最も効果があり副作用の少ないものをじっくりと時間をかけて選びぬいてゆくことが大切です。

統合失調症の新しい治療法について(第一回)

院長、松本です。
統合失調症は100人に一人が発症する精神科領域の中核的疾患です。
幻覚妄想だけでなく、慢性期には意欲低下や引きこもり、さらには気分の落ち込みなど様々な問題を起こす病気です。若くして発症し、その後の社会復帰が難しくなる方が多いため、社会的にみても重大な疾患といえるでしょう。

副作用が少ないと言われる新しい薬(抗精神病薬といいます)が、最近10数年の間に続々と日本でも使われるようになり、治療法に進歩が見られることは明らかですが、その予後についてはまだまだ楽観できるものではありません。

今回からは、私の専門のひとつである統合失調症の治療法について、治療薬とリハビリテーションに焦点をあてて、数回に分けて解説してみたいと思います。第一回目は、統合失調症の王道的な治療法、抗精神病薬による治療について解説します。

抗精神病薬が統合失調症の治療に使われるようになったのは1950年代からです。クロールプロマジン(商品名:ウインタミン、コントミン)という、それまで麻酔薬として使われていた薬が統合失調症の興奮などの症状に効果があることが分かって応用されるようになったのが始まりです。そこから薬の開発が始まり、ハロペリドール(商品名:セレネース、リントン)、レボメプロマジン(商品名:ヒルナミン、レボトミン)など、現在でも使われている代表的な薬が生まれました。ただし、これらの旧世代(定型薬とも呼びます)の抗精神病薬には、動きを鈍くしたり、振るえがひどくなったり、不随意運動(自分でコントロールできない異常運動)などの副作用が見られ、さらに幻覚や妄想(通常では見られない異常な精神病体験)にしか効果が見られないという欠点、限界があったのです。

次回は、最近10~20年で急速に発展して、臨床治療にも応用されてきている新しい抗精神病薬について解説することにします。